Приложение к договору на оказание платных медицинских услуг №______от "___"_________20___г.
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА
ООО «__________________»
АНКЕТА 
Фамилия, Имя, Отчество __________________________________
Дата рождения  __________________________________________
Профессия/должность _____________________________________  
Телефон для связи ________________________________
Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы :
Находитесь ли Вы в настоящее время или находились недавно под наблюдением врача по поводу какого-либо хронического заболевания? ____________________________________________________
Есть ли у Вас склонность к аллергическим реакциям (повышенная чувствительность) на какие-либо медикаменты, продукты питания, металлы, искусственные материалы?__________________________
Возникают ли у Вас после травм, ранений или удаления зубов сильные и продолжительные кровотечения (нарушения свертываемости крови)? ___________________________________________
Находитесь ли Вы в настоящее время или находились ранее под наблюдением врача-онколога?______
Страдаете ли Вы каким-либо из ниже перечисленных заболеваний?
(Отметьте в графах — да, нет, неизвестно — галочкой)

□ Страдаете ли Вы не названными заболеваниями? Если да, то какими?______________________
□ Для пациенток: Если Вы беременны, укажите срок__________________________________                                                                

Как узнали о нашей клинике? Отметьте галочкой
Живу (работаю) рядом		Сайт		
Вывеска		Социальные сети		
Бегущая строка		Яндекс		
Лечатся члены семьи		Гугл		
Реклама на подъезде		Банер на улице В.Волошиной		
Билборд на перекрестке возле ТЦ «Перловский»		По рекомендации к доктору		
Направлен из другого филиала		По рекомендации в клинику		

 «_____» ______________ 20___ г.					        ______________________									            (подпись пациента)